Fiche d'inscription ( 1 par participant) à imprimer et renvoyer ( avec un chèque de 300 euros ) à
Pascal BREYTON
ALIAMCE /Raquette evasion
147 rue basse de la gare
73600 MOUTIERS TARENTAISE
breyton-pascal@wanadoo.fr
Prénom
Adresse personnelle
Tel portable
Adresse compagnie assurance rapatriement et numéro d’urgence
Joindre un Certificat médical d’aptitude à la pratique de la
randonnée pédestre en montagne
Remplir la case suivante selon votre mode de paiement du solde:
Habilitation tourisme n° 073 04 0015 SIRET 39938492400037 assurance RCP
habilitation 7482250 assurance RCP 5630300 BE alpinisme 38940163