Fiche
d'inscription ( 1 par participant) à imprimer et renvoyer ( avec
un chèque de 300 euros pour les treks ,150 euros pour les stages
raquettes et 100 euros pour les raids alpins) à
Pascal BREYTON ALIAMCE /Raquette evasion 147 rue basse de la gare 73600 MOUTIERS TARENTAISE
breyton-pascal@wanadoo.fr séjour demandé
premier choix de date de sejour deuxieme choix de date de sejour
prix maximum souhaité ( ou nombre de participant en dessous duquel vous ne partirez pas)
Nom
Prénom
Adresse personnelle
Mail
Tel domicile
Tel portable
Adresse compagnie assurance rapatriement et numéro d’urgence Joindre un Certificat médical d’aptitude à la pratique de la
randonnée pédestre en montagne Allergies connues à différentes médications :
solde à verser sur place en especes. (paiement des frais de voyage)
Habilitation tourisme n° 073 04 0015 SIRET 39938492400037 assurance RCP
habilitation 7482250 assurance RCP 5630300 BE alpinisme 38940163
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