Fiche d'inscription ( 1 par participant) à imprimer et renvoyer ( avec un chèque de 300 euros ) à
Pascal BREYTON ALIAMCE /Raquette evasion 147 rue basse de la gare 73600 MOUTIERS TARENTAISE
breyton-pascal@wanadoo.fr séjour demandé
premier choix de date de sejour deuxieme choix de date de sejour
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Adresse compagnie assurance rapatriement et numéro d’urgence Joindre un Certificat médical d’aptitude à la pratique de la
randonnée pédestre en montagne Allergies connues à différentes médications :
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Habilitation tourisme n° 073 04 0015 SIRET 39938492400037 assurance RCP
habilitation 7482250 assurance RCP 5630300 BE alpinisme 38940163
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